Нойгебауер Й.^1,4, Кистлер Ф.¹,
Кистлер Ш.¹, Адлер Ш.²,
Зонтгаймер Г.³, Байер Г.¹
НАДЕЖНЫЙ ПОДХОД
Разработано множество процедур аугментации для реконструкции дефектов с различной морфологией для восстановления уменьшенного костного ложа после утраты зуба, которые упрощают процесс имплантации. Но они часто не используются врачами по причине их сложности или отклоняются пациентами за счет ожидаемого послеоперационного стресса. Одно из последствий этого может заключаться в отказе от использования имплантатов в целом для того, чтобы в первую очередь избежать любого потенциального риска. За счет обязательных этапов консолидации в двухэтапных процедурах восстановления альвеолярного гребня и длительного времени заживления в случае аугментации период адентии может быть в значительной степени более длительным; при этом варианты немедленной установки реставрации ограничены. В ином случае, разработаны минимально инвазивные техники для максимально возможного снижения степени необходимости аугментации во время или до установки имплантата для упрощения ранней – в случае временной – реставрации после установки имплантата.
Первыми отчетами об использовании угловых имплантатов были отчеты о клинических случаях и биомеханические исследования, опубликованные 15 лет назад. В это же время было опубликовано множество отчетов об экспериментальном применении. За счет установки имплантатов в заднем ряду под углом от 30° до 40° к окклюзионной плоскости имеющаяся костная ткань может быть использована более эффективно без захвата верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала. Не только сама хирургическая процедура, но также и процесс протезирования подвержены ограничениям, поскольку требуемые компоненты системы не были доступны для использования в рутинных процедурах. Угловая установка требовала изменения тела имплантата с микроструктурной поверхностью, простирающейся до верхнего края, во избежание усиленной утраты околоимплантатной костной ткани. Компоненты протезов первого поколения были более крупными по размеру на основе экспериментальных клинических данных с использованием стандартных компонентов, доступных в это время. Обоснование заключалось в том, что супраконструкции должны иметь устойчивую опору за счет меньшего числа имплантатов; это требовало высокой механической стабильности со стороны каркаса.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ТРЕХМЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
На протяжении последних восьми лет техническое и клиническое применение средств трехмерной диагностики непрерывно растет. Число пациентов с частичной или полной адентией в начале лечения сокращается.
С другой стороны, у большинства пациентов, чье хроническое пародонтальное заболевание серьезно запущено, достаточно большое число зубов должно быть удалено хирургическим путем и заменено немедленными реставрациями. Для этого часто требуется достаточно тщательное планирование лечения, которому в значительной степени способствует – теперь более широко доступная – трехмерная диагностика (Рис. 1а-к). В дополнение к предоставлению детального изображения текущих остеолитических процессов, трехмерные данные могут использоваться для создания шаблона для сверления. Шаблон для сверления применяется на начальном этапе зубным техником для изготовления, в возможной степени, временной реставрации до хирургической операции. Это позволяет выполнять полезные модификации процедуры, поскольку стоматолог уже имеет рабочие версии на начало хирургической операции. Слепки – которые подразумевают более длительный период послеоперационного ожидания до изготовления постоянной реставрации – за счет этого становятся необязательными.
Особенно это касается пациентов с относительно большим количеством оставшихся зубов, после неравномерного удаления зубов шаблон для сверления может быть точно адаптирован к зубам, которые не будут заменяться имплантатами. Далее зуб или зубы удаляются, и выполняется препарирование ложа имплантата. За счет установки имплантатов с помощью шаблона для сверления лоскуты будут частично или полностью необязательны в отдельных случаях, снижая частоту послеоперационных осложнений, но не ухудшая показатели эффективности.
Рис. 1а. Цифровая объемная томография с планированием имплантатов у пациента с хроническим заболеванием пародонта
Рис. 1б. 3D-шаблон для сверления с протравленными зубами для установки ангулированных имплантатов (Classic-Guide, Sicat / Bonn).
Рис. 1в. Подготовленная временная конструкция для установки титановых гильз.
Рис. 1г. Дезинфекция альвеол зубов с использованием антибактериальной фотодинамической терапии (Helbo 3D-Pocket-Probe, bredent medical / Walldorf).
Рис. 1д. Размещение 3D-шаблона для сверления с гильзами для проведения пилотного сверления.
Рис. 1е. Установка имплантатов под углом после минимально инвазивной подготовки без проведения препарирования слизисто-надкостничного лоскута (blueSky, bredent medical / Senden).
Рис. 1ж. Закрытие ран после установки абатментов и фиксации титановых гильз (SKY fast & fixed, bredent medical / Senden)
Рис. 1з. Установка титановых гильз на подготовленную временную конструкцию с использованием нёбной дуги
Рис. 1и. Рентгенологический снимок для контроля имплантатов с установленными абатментами в ходе обработки временной конструкции
Рис. 1к. Обработанная временная конструкция для непосредственной установки
Рис. 1л. Установленная временная конструкция непосредственно после проведения операции
РАСШИРЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Стандартный протокол немедленной установки и немедленной реставрации требует строгого соответствия параметрам, что возможно не для каждого пациента. По этой причине верхнечелюстная пазуха может простираться далеко вперед, препятствуя установке шести имплантатов в передний ряд верхней челюсти с достаточным межимплантатным расстоянием. В ином случае, возможно изначально установить и немедленно нагрузить реставрациями четыре имплантата, в то же время установив сверхкороткие имплантаты в задний ряд или выполнив синус-лифтинг. Имплантаты заднего ряда будут заживать в первую очередь в течение от двух до трех месяцев; сразу после остеоинтеграции они будут использоваться наряду с немедленно нагруженными имплантатами в качестве опоры для полнодугового несъемного протеза.
Ранее определенные классы показаний к применению для стандартизированных процедур в соответствии с принципами Консенсусной конференции по стоматологической имплантологии требуют большего числа имплантатов в качестве опоры для несъемных зубных протезов. Клинические наблюдения в течение последних восьми лет показывают, что использование меньшего числа имплантатов представляет собой высоконадежный подход, за счет чего все в меньшем количестве случаев используется большое количество имплантатов (например, восемь в верхней челюсти или шесть в нижней). Также обнаружено, что установка четырех имплантатов в меньшую по размеру верхнюю челюсть дает более высокие функциональные результаты.
ПОКАЗАНИЯ
№ п/п

1
FIX
Никаких проблем уже после одного вмешательства!
2
FIX
SKY® fast & fixed терапия
3
FIX
«С 2007 года - протезированы более 20.000 пациентов»
4
FIX
SKY® fast & fixed концепция немедленного протезирования была разработана совместно с опытными стоматологами-имплантологами, ортопедами и зубными техниками. Легкое использование. Эстетические результаты. Высокие доходы.
5
FIX
Быстро | Преимущественно уже после одного вмешательства - несъемная ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты.
6
FIX
Воспроизведение | Протокол подлежит стандартизации. Один поставщик для хирургии и ортопедии
7
FIX
Выгодно | К Вашим пациентам вернется жизнерадостность при протезировании по приемлемой цене
Поскольку многие пациенты должны оставаться с адентией на протяжении длительного периода времени, немедленная реставрация не всегда является необходимостью. Особенно в случаях, когда в верхнюю челюсть устанавливается всего четыре имплантата, они, как правило, устанавливаются в два этапа, в дальнейшем сокращая затраты (Рис. 2a-д).
Рис. 2а. Установка четырех имплантатов с использованием формирователей десны.
Рис. 2б. Рентгенологический снимок для контроля за установленными под углом имплантатами.
Рис. 2в. Подготовленный CAD/CАМ каркас для установки виниров.
Рис. 2г. Обработанный мостовидный протез на четырех имплантатах с пластмассовыми винирами ((visio.lign, bredent / Senden).
Рис. 2д. Ортопедическая конструкция, установленная на верхнюю челюсть с минимальным замещением десен, благодаря использованию розовой пластмассы.

ТЕКУЩИЕ РАЗРАБОТКИ В ОБЛАСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ
Раньше супраконструкции часто отливались индивидуально и устанавливались адгезивно во избежание нагрузки. Тем не менее, быстрое развитие технологии CAD/CAM оставило этот подход в прошлом, поскольку фрезерованные реставрации на сегодняшний день также достигают превосходной механической стабильности. Окклюзионные поверхности сегодня часто выполняются из акриловых полимеров на титановом каркасе, заменяя покрытые винирами циркониевые каркасы как устаревшие, легче подлежат восстановлению и в меньшей степени подвержены образованию сколов. С другой стороны, та же технология CAD/CAM сегодня позволят изготавливать монолитные (полноконтурные) циркониевые каркасы с совпадающим базовым оттенком, которые более не покрываются винирами полностью (Рис. 3а-б).
Металлический каркас может быть изготовлен с использованием технологии CAD/CAM. В ином случае, каркас может быть изготовлен из высокоэластичного полимера (ПЭЭК). Высококачественные полимеры с широким спектром применения обрабатываются с помощью прессования – при этом сложные программы проектирования в системе CAD/CAM или процедуры фрезерования не требуются. За счет добавления керамического наполнителя материал достигает высокой прочности и модуля упругости, идентичного натуральной костной ткани, что практически полностью исключает возможность поломки каркаса.
По сравнению с циркониевыми каркасами данные полимерные каркасы в значительно степени легче, что воспринимается пациентом более комфортным во время установки за счет сниженного ощущения присутствия инородного тела. Поскольку материал также имеет достаточно плотную структуру, поглощение влаги является низким. Изменения поверхности, связанные с раздражением мягких тканей или включением частиц, которые вызывают изменение цвета, за счет этого маловероятны. С базальной стороны постоянный каркас может оставаться в непрерывном контакте со слизистой оболочкой, поскольку высококачественный полимер демонстрирует достаточно благоприятную реакцию мягких тканей. Следует отметить, тем не менее, что поверхность ПЭЭК подвержена механическому огрубению в результате использования профилактических средств очистки. По этой причине каркас должен быть полностью заключен в такой же полимерный материал, который использовался для изготовления виниров, во всех регионах, не вступающих в непосредственный контакт со слизистой оболочкой (Рис. 4а-г).
Рис. 3а. Монолитный CAD/CАМ-мостовидный протез с ZrO2-керамики (Zirkonzahn, Gais / Italien).
Рис. 3б. Установленный на верхнюю челюсть CAD/CАМ-мостовидный протез с симметричным завинчиванием
Рис. 4а. Изготовлен пластмассовый каркас для готовой конструкции на нижнюю челюсть (BioHPP, bredent / Senden).
Рис. 4б. Фиксация виниров на пластмассовом каркасе (novo.lign,

Bredent / Senden).
Рис. 4в. Установленный мостовидный протез с замещением недостающего альвеолярного отростка с использованием розовой пластмассы (crea.lign, bredent / Senden).
Рис. 4г. Рентгенологический снимок для контроля ортопедической конструкции и каркаса, изготовленного из высококачественного полимера.
Рис. 5а. Мягкие ткани без изменений цвета, особенно в зоне абатментов имплантатов меньшего диаметра (narrowSKY 3,5N, bredent medical, Senden).
Рис. 5б. Небольшой участок альвеолярного гребня замещен пластмассой с проведенным ранее лечением зубов с пораженным пародонта.
Рис. 5в. Рентгенологический контроль после непосредственной имплантации и немедленно установленных имплантатов на нижней челюсти (SKY fast & fixed, bredent medical / Senden).
ИМПЛАНТАТЫ МЕНЬШЕГО ДИАМЕТРА

Для изготовления каркаса, кроме стабильного положения абатментов, важна также их конфигурация. Поэтому для жевательной группы зубов используют широкие абатменты, чтобы площадь прилегания супраконструкции была максимально приближенной к орально-вестибулярной ширине зубного ряда. Однако, это может привести к возникновению проблем, особенно в дистальной области нижней челюсти, поскольку после потери зубов на этом участке пациенты испытывают сужение языковой зоны. Поэтому, в такой ситуации преимуществом являются имплантаты и абатменты меньшего диаметра, которые способствуют стабильному размещению супраконструкции (рис. 5а-в).
РЕЗУЛЬТАТЫ

С июня 2006 г. по апрель 2015 г. выполнена установка имплантатов 323 пациентам под углом во избежание использования процедур синус-лифтинга в верхней челюсти или вертикальной аугментации в нижней челюсти, соответственно. Средний возраст пациентов составлял 61,2 ± 14,1 года, при этом возраст самого молодого пациента составлял 41,2 года, а самого старого – 88,5 года.
Из них 98 пациентам были установлены верхнечелюстные реставрации в среднем на 5,9 имплантатах, 32 пациентам – верхнечелюстные и нижнечелюстные реставрации, а остальным 193 пациентам – нижнечелюстные реставрации в среднем на 4,04 имплантатах. Из 32 пациентов с верхнечелюстными и нижнечелюстными реставрациями 28 пациентам установлено шесть верхнечелюстных имплантатов, в то время как четырем установлено всего четыре верхнечелюстных имплантата.
Каждому из этих 32 пациентов были установлены нижнечелюстные имплантаты. Таким образом, всего было установлено 1685 имплантатов, 47 из которых были утрачены в течение периода наблюдения, что дает приживаемость Каплана-Мейера для всей популяции, равную 95,0 процентам. Следовательно, приживаемость угловых имплантатов составила 95,3 процента по сравнению с 94,2 процента для аксиальных имплантатов (Рис. 6). Среднее время нахождения на месте имплантатов составило 3,6 ± 1,8 года. Среди пациентов с вышедшими из строя имплантатами один пациент утратил все нижнечелюстные имплантаты на этапе заживления, для повторной имплантации был выбран двухэтапный подход. В случае ранней утраты имплантата в верхней челюсти, установленные угловые имплантаты всегда подлежали замене. В случае утраты имплантата после установки протеза угловые имплантаты заменялись и повторно вставлялись в имеющуюся супраконструкцию. Утраченные аксиальные имплантаты не заменялись.
Рис. 6. Анализ выживания по Каплан-Майер ангулированных и вертикально установленных имплантатов.
Выход имплантатов из строя наиболее часто наблюдался у курильщиков или пациентов с медицинскими состояниями в прошлом. Независимо от ориентации имплантатов, признаки периимплантита возникали в тех местах, где костная ткань уже была утрачена на момент установки и где выполнялась аугментация костной ткани, включающая заменители костной ткани и мембранные техники, в дополнение к повторному размещению костной стружки, полученной в процессе препарирования. В целом, риск периимплантита был ниже у пациентов с угловыми имплантатами, поскольку в этом случае устанавливалось в среднем меньшее число имплантатов.
ОБСУЖДЕНИЕ

Немедленная установка имплантатов остается противоречивым вопросом среди специалистов в области стоматологической имплантологии. Результатом такой установки может быть ретроградный периимплантит, особенно в сочетании с поверхностями имплантатов современного типа. Тем не менее, обнаружено, что противомикробная фотодинамическая терапия (aPDT) может существенно снижать данный риск. Это требует дополнительного времени во время операции, но время может быть сокращено за счет дополнительных этапов хирургического лечения. Это в особенности верно для времени инкубации фотосенсибилизатора. Второй хирургический помощник может отвечать за облучение, за счет чего общее время процедуры увеличивается незначительно. Тем не менее, дополнительные интраоперационные усилия ничтожны по сравнению со временем, которое занимает удаление секвестров, повторная установка имплантатов и лечение периимплантита.
Долгосрочная стабильность угловых имплантатов оценивается не только за счет эффективности внутрикостных имплантатов. Классические протоколы лечения требуют аксиальной установки для обеспечения физиологической нагрузки на костную ткань. Одним из основных факторов является уровень околоимплантатной костной ткани. Предположение относительно повышенной утраты костной ткани вокруг имплантатов с угловыми абатментами не было подтверждено для единичных имплантатов и описанного здесь протокола лечения.
Такая процедура имплантации на сегодняшний день широко принимается пациентами, в целом растут ожидания относительно установки постоянных протезов, особенно в отношении фонетики, функционирования и эстетических результатов. Пациенты предполагают возможность восстановления состояния до утраты зубов.
Выбор между несъемными и съемными протезами должен осуществляться на основе вертикальных размеров и степени восстановления атрофированных твердых и мягких тканей, при этом также необходимо учитывать речь пациента и соответствующую поддержку околоротовых мягких тканей. Может требоваться предотвращение нарушений речи – особенно в произношении сибилянтов (шипящие и свистящие звуки) – за счет посадки реставрации напротив альвеолярного гребня со съемным мостовидным протезом, улучшая произношение звуков и обеспечивая более широкий контакт с альвеолярным гребнем. Этот фактор должен учитываться и разрешаться с использованием временной реставрации, способствующей удовлетворенности пациента, с запланированной постоянной реставрацией. Пока мы не знаем, в какой степени речь пациента подвержена влиянию реставрации, мы не можем использовать постоянные реставрации. Это особенно важно для пациентов, которые носили частичные протезы до установки временных реставраций с опорой на имплантаты.
SKY^® FAST & FIXED

• Быстрое и надежное немедленное протезирование для теряющей зубы челюсти
• Меньшее количество имплантатов
• Без необходимости дорогостоящих хирургических процедур, например, аугментации
• Во многих случаях немедленная установка временного моста в рамках одной процедуры
• По доступной цене
• Стандартизированные этапы работы упрощают процесс
• Снижение количества ошибок и осложнений или их полное предотвращение
• Короткий срок лечения
• Экономия времени и средств
• Увеличение оборота
• Довольные пациенты — лучшая реклама зубоврачебной практики и лаборатории
• ¹ Частная клиника Байера, Кистлера и Эльберцгаген
• ² Консультационная клиника по дентальной имплантации
• ³ Зуботехническая лаборатория Пфайфер & Бах
• ⁴ Междисциплинарная поликлиника оральной хирургии и имплантологии, клиника челюстно-лицевой пластической хирургии, Ландсберг-ам-Лех, Германия
Jörg Neugebauer, Frank Kistler, Steffen Kistler, Stephan Adler, Herbert Sontheimer, Georg Bayer

Источник – http://www.arkom-org.com