Надежный подход. Применение SKY FAST & FIXED
Надежный подход
ДОКТОР ЙОРГ НОЙГЕБАУЕР (JÖRG NEUGEBAUER) 1, 4, ДОКТОР ФРЭНК КИСТЛЕР (FRANK KISTLER) 1, ДОКТОР СТЕФФЕН КИСТЛЕР (STEFFEN KISTLER) 1, СТЕФАН АДЛЕР (STEPHAN ADLER) 2, ГЕРБЕРТ СОНТХЕЙМЕР (HERBERT SONTHEIMER) 3 И ДОКТОР ГЕОРГ БАЙЕР (GEORG BAYER) 1
Разработано множество процедур аугментации для реконструкции дефектов с различной морфологией для восстановления уменьшенного костного ложа после утраты зуба, которые упрощают процесс имплантации. Но они часто не используются врачами по причине их сложности или отклоняются пациентами за счет ожидаемого послеоперационного стресса [4]. Одно из последствий этого может заключаться в отказе от использования имплантатов в целом для того, чтобы в первую очередь избежать любого потенциального риска. За счет обязательных этапов консолидации в двухэтапных процедурах восстановления альвеолярного гребня и длительного времени заживления в случае аугментации период адентии может быть в значительной степени более длительным; при этом варианты немедленной установки реставрации ограничены. В ином случае, разработаны минимально инвазивные техники для максимально возможного снижения степени необходимости аугментации во время или до установки имплантата для упрощения ранней – в случае временной – реставрации после установки имплантата [5].
Первыми отчетами об использовании угловых имплантатов были отчеты о клинических случаях и биомеханические исследования, опубликованные 15 лет назад [1, 15]. В это же время было опубликовано множество отчетов об экспериментальном применении [16]. За счет установки имплантатов в заднем ряду под углом от 30° до 40° к окклюзионной плоскости имеющаяся костная ткань может быть использована более эффективно без захвата верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала [12, 18]. Не только сама хирургическая процедура, но также и процесс протезирования подвержены ограничениям, поскольку требуемые компоненты системы не были доступны для использования в рутинных процедурах. Угловая установка требовала изменения тела имплантата с микроструктурной поверхностью, простирающейся до верхнего края, во избежание усиленной утраты околоимплантатной костной ткани [8]. Компоненты протезов первого поколения были более крупными по размеру на основе экспериментальных клинических данных с использованием стандартных компонентов, доступных в это время. Обоснование заключалось в том, что супраконструкции должны иметь устойчивую опору за счет меньшего числа имплантатов; это требовало высокой механической стабильности со стороны каркаса.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ТРЕХМЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
На протяжении последних восьми лет техническое и клиническое применение средств трехмерной диагностики непрерывно растет. Число пациентов с частичной или полной адентией в начале лечения сокращается.
1a. Компьютерная томография с коническим лучом (CBCT) и планирование процедуры имплантации для пациента с хроническим пародонтальным заболеванием для изготовления трехмерного шаблона (Galileo Comfort; Sirona Dental, Бенсхайм, Германия).
1b. Трехмерный шаблон для сверления со срезанными зубами для установки угловых имплантатов (Classic guide; Sicat, Бонн, Германия).
1c. Подготовленная рабочая версия с отверстиями для установки титановых втулок.
С другой стороны, у большинства пациентов, чье хроническое пародонтальное заболевание серьезно запущено, достаточно большое число зубов должно быть удалено хирургическим путем и заменено немедленными реставрациями. Для этого часто требуется достаточно тщательное планирование лечения, которому в значительной степени способствует – теперь более широко доступная – трехмерная диагностика (Рис. 1a-k). В дополнение к предоставлению детального изображения текущих остеолитических процессов, трехмерные данные могут использоваться для создания шаблона для сверления [21, 26]. Шаблон для сверления применяется на начальном этапе зубным техником для изготовления, в возможной степени, временной реставрации до хирургической операции [19]. Это позволяет выполнять полезные модификации процедуры, поскольку стоматолог уже имеет рабочие версии на начало хирургической операции. Слепки – которые подразумевают более длительный период послеоперационного ожидания до изготовления постоянной реставрации – за счет этого становятся необязательными.
1d. Дезинфекция лунок после удаления зуба с помощью противомикробной фотодинамической терапии (Helbo 3D Pocket Probe; bredent medical, Зенден, Германия).
1e. Установка трехмерного шаблона и втулок для предварительного сверления.
1f. Установка углового имплантата после минимально инвазивного препарирования ложа имплантата без использования слизисто-надкостничного лоскута (blueSky; bredent medical, Зенден, Германия).
1g. Закрытие раны после установки абатментов и фиксации титановых втулок (SKY fast & fixed; bredent medical, Зенден, Германия).
1h. Фиксация титановых втулок в готовой рабочей версии с опорной небной балочной конструкцией.
1i. Контрольный рентгеновский снимок имплантатов и абатментов, сделанный во время финишной обработки рабочей версии.
1j. Законченная рабочая версия перед установкой. 1k. Рабочая версия, установленная на место, непосредственно после хирургической операции.
Особенно это касается пациентов с относительно большим количеством оставшихся зубов, после неравномерного удаления зубов шаблон для сверления может быть точно адаптирован к зубам, которые не будут заменяться имплантатами. Далее зуб или зубы удаляются, и выполняется препарирование ложа имплантата. За счет установки имплантатов с помощью шаблона для сверления лоскуты будут частично или полностью необязательны в отдельных случаях, снижая частоту послеоперационных осложнений, но не ухудшая показатели эффективности [22].
РАСШИРЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Стандартный протокол немедленной установки и немедленной реставрации требует строгого соответствия параметрам, что возможно не для каждого пациента. По этой причине верхнечелюстная пазуха может простираться далеко вперед, препятствуя установке шести имплантатов в передний ряд верхней челюсти с достаточным межимплантатным расстоянием. В ином случае, возможно изначально установить и немедленно нагрузить реставрациями четыре имплантата, в то же время установив сверхкороткие имплантаты в задний ряд или выполнив синус-лифтинг. Имплантаты заднего ряда будут заживать в первую очередь в течение от двух до трех месяцев; сразу после остеоинтеграции они будут использоваться наряду с немедленно нагруженными имплантатами в качестве опоры для полнодугового несъемного протеза.
Ранее определенные классы показаний к применению для стандартизированных процедур в соответствии с принципами Консенсусной конференции по стоматологической имплантологии требуют большего числа имплантатов в качестве опоры для несъемных зубных протезов [6]. Клинические наблюдения в течение последних восьми лет показывают, что использование меньшего числа имплантатов представляет собой высоконадежный подход, за счет чего все в меньшем количестве случаев используется большое количество имплантатов (например, восемь в верхней челюсти или шесть в нижней). Также обнаружено, что установка четырех имплантатов в меньшую по размеру верхнюю челюсть дает более высокие функциональные результаты.
Поскольку многие пациенты должны оставаться с адентией на протяжении длительного периода времени, немедленная реставрация не всегда является необходимостью. Особенно в случаях, когда в верхнюю челюсть устанавливается всего четыре имплантата, они, как правило, устанавливаются в два этапа, в дальнейшем сокращая затраты (Рис. 2a-e).
2a. Два верхнечелюстных имплантата с присоединенными заживляющими абатментами. 2b. Контрольный рентгеновский снимок после установки угловых абатментов.
2c. CAD/CAM каркас, готовый к фиксации виниров. 2d. Законченный мостовидный протез на четырех имплантатах с полимерными винирами (visio.lign; bredent medical, Зенден, Германия).
2e. Установленная верхнечелюстная реставрация с небольшим количеством розового полимера для замены мягких тканей.
3a. Монолитный циркониевый CAD/CAM мостовидный протез (Zirkonzahn, Гайс, Италия).
3b. Верхнечелюстной CAD/CAM мостовидный протез, установленный на месте, зафиксированный аксиальными винтами.
ТЕКУЩИЕ РАЗРАБОТКИ В ОБЛАСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ
Раньше супраконструкции часто отливались индивидуально и устанавливались адгезивно во избежание нагрузки. Тем не менее, быстрое развитие технологии CAD/CAM оставило этот подход в прошлом, поскольку фрезерованные реставрации на сегодняшний день также достигают превосходной механической стабильности. Окклюзионные поверхности сегодня часто выполняются из акриловых полимеров на титановом каркасе, заменяя покрытые винирами циркониевые каркасы как устаревшие, легче подлежат восстановлению и в меньшей степени подвержены образованию сколов. С другой стороны, та же технология CAD/CAM сегодня позволят изготавливать монолитные (полноконтурные) циркониевые каркасы с совпадающим базовым оттенком, которые более не покрываются винирами полностью (Рис. 3a и b) .
Металлический каркас может быть изготовлен с использованием технологии CAD/CAM. В ином случае, каркас может быть изготовлен из высокоэластичного полимера (ПЭЭК) [13,14]. Высококачественные полимеры с широким спектром применения обрабатываются с помощью прессования – при этом сложные программы проектирования в системе CAD/CAM или процедуры фрезерования не требуются. За счет добавления керамического наполнителя материал достигает высокой прочности и модуля упругости, идентичного натуральной костной ткани, что практически полностью исключает возможность поломки каркаса [23].
4a. Законченный полимерный каркас для постоянного нижнечелюстного протеза (BioH PP; bredent medical, Зенден, Германия).
4b. Фиксация виниров на полимерном каркасе (novo.lign; bredent medical, Зенден, Германия). 4c. Установленные не место мостовидные протезы, заменяющие утраченные стороны альвеолярного гребня, с розовым полимером (crea.lign; bredent medical, Зенден, Германия). 4d. Контрольный рентгеновский снимок реставрации с типично рентгенопрозрачным каркасом из высококачественного полимера (HPP).
По сравнению с циркониевыми каркасами данные полимерные каркасы в значительно степени легче, что воспринимается пациентом более комфортным во время установки за счет сниженного ощущения присутствия инородного тела. Поскольку материал также имеет достаточно плотную структуру, поглощение влаги является низким. Изменения поверхности, связанные с раздражением мягких тканей или включением частиц, которые вызывают изменение цвета, за счет этого маловероятны. С базальной стороны постоянный каркас может оставаться в непрерывном контакте со слизистой оболочкой, поскольку высококачественный полимер демонстрирует достаточно благоприятную реакцию мягких тканей [10, 25]. Следует отметить, тем не менее, что поверхность ПЭЭК подвержена механическому огрубению в результате использования профилактических средств очистки. По этой причине каркас должен быть полностью заключен в такой же полимерный материал, который использовался для изготовления виниров, во всех регионах, не вступающих в непосредственный контакт со слизистой оболочкой (Рис. 4a-d).
ИМПЛАНТАТЫ С СУЖАЮЩИМСЯ ДИАМЕТРОМ
В дополнение к стабильной поддержке, конфигурация абатментов важна для конструкции каркаса. В центре жевательной активности, по этой причине, рекомендуется использовать широкие абатменты, имеющие контактные поверхности супраконструкции, практически идентичные щечно-язычной ширине зубной дуги. Тем не менее, это может вести к проблемам, особенно в переднем ряду нижней челюсти, поскольку пациенты ощущают присутствие инородного тела в язычном пространстве после утраты передних зубов нижней челюсти. Имплантаты и абатменты с сужающимся диаметром имеют преимущество, которое заключается в том, что они обеспечивают стабильную опору для супраконструкции, будучи относительно более узкими по форме [11] (Рис. 5a-c).
РЕЗУЛЬТАТЫ
С июня 2006 г. по апрель 2015 г. выполнена установка имплантатов 323 пациентам под углом во избежание использования процедур синус-лифтинга в верхней челюсти или вертикальной аугментации в нижней челюсти, соответственно. Средний возраст пациентов составлял 61,2 ± 14,1 года, при этом возраст самого молодого пациента составлял 41,2 года, а самого старого – 88,5 года.
Из них 98 пациентам были установлены верхнечелюстные реставрации в среднем на 5,9 имплантатах, 32 пациентам – верхнечелюстные и нижнечелюстные реставрации, а остальным 193 пациентам – нижнечелюстные реставрации в среднем на 4,04 имплантатах. Из 32 пациентов с верхнечелюстными и нижнечелюстными реставрациями 28 пациентам установлено шесть верхнечелюстных имплантатов, в то время как четырем установлено всего четыре верхнечелюстных имплантата.
5a.
Здоровая невоспаленная мягкая ткань, в частности, вокруг абатмента имплантатов с сужающимся диаметром (narrowSKY 3.5N; bredent medical, Зенден, Германия). 5b. Только незначительная часть альвеолярного гребня была восстановлена с использованием полимерного материала благодаря раннему лечению периодонтально задействованных зубов. 5c. Контрольный рентгеновский снимок после немедленной установки и реставрации в нижней челюсти (SKY fast & fixed; bredent medical, Зенден, Германия).
6. График приживаемости Каплана-Мейера, отдельно для угловых и аксиальных имплантатов.
Ориентация имплантата
Аксиальная 94,2 %
Угловая 95,3 %
Неразборчиво
Каждому из этих 32 пациентов были установлены нижнечелюстные имплантаты. Таким образом, всего было установлено 1685 имплантатов, 47 из которых были утрачены в течение периода наблюдения, что дает приживаемость Каплана-Мейера для всей популяции, равную 95,0 процентам. Следовательно, приживаемость угловых имплантатов составила 95,3 процента по сравнению с 94,2 процента для аксиальных имплантатов (Рис. 6). Среднее время нахождения на месте имплантатов составило 3,6 ± 1,8 года. Среди пациентов с вышедшими из строя имплантатами один пациент утратил все нижнечелюстные имплантаты на этапе заживления, для повторной имплантации был выбран двухэтапный подход. В случае ранней утраты имплантата в верхней челюсти, установленные угловые имплантаты всегда подлежали замене. В случае утраты имплантата после установки протеза угловые имплантаты заменялись и повторно вставлялись в имеющуюся супраконструкцию. Утраченные аксиальные имплантаты не заменялись.
Выход имплантатов из строя наиболее часто наблюдался у курильщиков или пациентов с медицинскими состояниями в прошлом. Независимо от ориентации имплантатов, признаки периимплантита возникали в тех местах, где костная ткань уже была утрачена на момент установки и где выполнялась аугментация костной ткани, включающая заменители костной ткани и мембранные техники, в дополнение к повторному размещению костной стружки, полученной в процессе препарирования. В целом, риск периимплантита был ниже у пациентов с угловыми имплантатами, поскольку в этом случае устанавливалось в среднем меньшее число имплантатов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Немедленная установка имплантатов остается противоречивым вопросом среди специалистов в области стоматологической имплантологии. Результатом такой установки может быть ретроградный периимплантит, особенно в сочетании с поверхностями имплантатов современного типа. Тем не менее, обнаружено, что противомикробная фотодинамическая терапия (aPDT) может существенно снижать данный риск. Это требует дополнительного времени во время операции, но время может быть сокращено за счет дополнительных этапов хирургического лечения [20]. Это в особенности верно для времени инкубации фотосенсибилизатора. Второй хирургический помощник может отвечать за облучение, за счет чего общее время процедуры увеличивается незначительно. Тем не менее, дополнительные интраоперационные усилия ничтожны по сравнению со временем, которое занимает удаление секвестров, повторная установка имплантатов и лечение периимплантита [2].
Долгосрочная стабильность угловых имплантатов оценивается не только за счет эффективности внутрикостных имплантатов [17]. Классические протоколы лечения требуют аксиальной установки для обеспечения физиологической нагрузки на костную ткань. Одним из основных факторов является уровень околоимплантатной костной ткани. Предположение относительно повышенной утраты костной ткани вокруг имплантатов с угловыми абатментами не было подтверждено для единичных имплантатов и описанного здесь протокола лечения [7-9].
Такая процедура имплантации на сегодняшний день широко принимается пациентами, в целом растут ожидания относительно установки постоянных протезов, особенно в отношении фонетики, функционирования и эстетических результатов. Пациенты предполагают возможность восстановления состояния до утраты зубов [3].
Выбор между несъемными и съемными протезами должен осуществляться на основе вертикальных размеров и степени восстановления атрофированных твердых и мягких тканей, при этом также необходимо учитывать речь пациента и соответствующую поддержку околоротовых мягких тканей. Может требоваться предотвращение нарушений речи – особенно в произношении сибилянтов (шипящие и свистящие звуки) – за счет посадки реставрации напротив альвеолярного гребня со съемным мостовидным протезом [24], улучшая произношение звуков и обеспечивая более широкий контакт с альвеолярным гребнем. Этот фактор должен учитываться и разрешаться с использованием временной реставрации, способствующей удовлетворенности пациента, с запланированной постоянной реставрацией. Пока мы не знаем, в какой степени речь пациента подвержена влиянию реставрации, мы не можем использовать постоянные реставрации. Это особенно важно для пациентов, которые носили частичные протезы до установки временных реставраций с опорой на имплантаты.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Доктор Йорг Нойгебауер, доктор наук
Доктор Байер, доктор Кистлер и доктор Эльбертжаген
Частная практика, Ландсберг-ам-Лех
Von-Kühlmann-Straße 1, 86899 Ландсберг-ам-Лех, Германия
neugebauer@implantate-landsberg.de
www.implantate-landsberg.de
1) ДОКТОР БАЙЕР, ДОКТОР КИСТЛЕР И ДОКТОР ЭЛЬБЕРТЖАГЕН, ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
2I) КОНСУЛЬТАНТ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
3) PFEIFER & BACH ZAHNTECHNIK, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
4) МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПОЛИКЛИНИКА СТОМАТОЛОГИИ И ИМПЛАНТОЛОГИИ И ОТДЕЛЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, КЕЛЬНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, ГЕРМАНИЯ
Источник – http://www.arkom-org.com/
Разработано множество процедур аугментации для реконструкции дефектов с различной морфологией для восстановления уменьшенного костного ложа после утраты зуба, которые упрощают процесс имплантации. Но они часто не используются врачами по причине их сложности или отклоняются пациентами за счет ожидаемого послеоперационного стресса [4]. Одно из последствий этого может заключаться в отказе от использования имплантатов в целом для того, чтобы в первую очередь избежать любого потенциального риска. За счет обязательных этапов консолидации в двухэтапных процедурах восстановления альвеолярного гребня и длительного времени заживления в случае аугментации период адентии может быть в значительной степени более длительным; при этом варианты немедленной установки реставрации ограничены. В ином случае, разработаны минимально инвазивные техники для максимально возможного снижения степени необходимости аугментации во время или до установки имплантата для упрощения ранней – в случае временной – реставрации после установки имплантата [5].
Первыми отчетами об использовании угловых имплантатов были отчеты о клинических случаях и биомеханические исследования, опубликованные 15 лет назад [1, 15]. В это же время было опубликовано множество отчетов об экспериментальном применении [16]. За счет установки имплантатов в заднем ряду под углом от 30° до 40° к окклюзионной плоскости имеющаяся костная ткань может быть использована более эффективно без захвата верхнечелюстной пазухи или нижнечелюстного канала [12, 18]. Не только сама хирургическая процедура, но также и процесс протезирования подвержены ограничениям, поскольку требуемые компоненты системы не были доступны для использования в рутинных процедурах. Угловая установка требовала изменения тела имплантата с микроструктурной поверхностью, простирающейся до верхнего края, во избежание усиленной утраты околоимплантатной костной ткани [8]. Компоненты протезов первого поколения были более крупными по размеру на основе экспериментальных клинических данных с использованием стандартных компонентов, доступных в это время. Обоснование заключалось в том, что супраконструкции должны иметь устойчивую опору за счет меньшего числа имплантатов; это требовало высокой механической стабильности со стороны каркаса.
ПРИМЕНЕНИЕ СРЕДСТВ ТРЕХМЕРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
На протяжении последних восьми лет техническое и клиническое применение средств трехмерной диагностики непрерывно растет. Число пациентов с частичной или полной адентией в начале лечения сокращается.
1a. Компьютерная томография с коническим лучом (CBCT) и планирование процедуры имплантации для пациента с хроническим пародонтальным заболеванием для изготовления трехмерного шаблона (Galileo Comfort; Sirona Dental, Бенсхайм, Германия).
1b. Трехмерный шаблон для сверления со срезанными зубами для установки угловых имплантатов (Classic guide; Sicat, Бонн, Германия).
1c. Подготовленная рабочая версия с отверстиями для установки титановых втулок.
С другой стороны, у большинства пациентов, чье хроническое пародонтальное заболевание серьезно запущено, достаточно большое число зубов должно быть удалено хирургическим путем и заменено немедленными реставрациями. Для этого часто требуется достаточно тщательное планирование лечения, которому в значительной степени способствует – теперь более широко доступная – трехмерная диагностика (Рис. 1a-k). В дополнение к предоставлению детального изображения текущих остеолитических процессов, трехмерные данные могут использоваться для создания шаблона для сверления [21, 26]. Шаблон для сверления применяется на начальном этапе зубным техником для изготовления, в возможной степени, временной реставрации до хирургической операции [19]. Это позволяет выполнять полезные модификации процедуры, поскольку стоматолог уже имеет рабочие версии на начало хирургической операции. Слепки – которые подразумевают более длительный период послеоперационного ожидания до изготовления постоянной реставрации – за счет этого становятся необязательными.
1d. Дезинфекция лунок после удаления зуба с помощью противомикробной фотодинамической терапии (Helbo 3D Pocket Probe; bredent medical, Зенден, Германия).
1e. Установка трехмерного шаблона и втулок для предварительного сверления.
1f. Установка углового имплантата после минимально инвазивного препарирования ложа имплантата без использования слизисто-надкостничного лоскута (blueSky; bredent medical, Зенден, Германия).
1g. Закрытие раны после установки абатментов и фиксации титановых втулок (SKY fast & fixed; bredent medical, Зенден, Германия).
1h. Фиксация титановых втулок в готовой рабочей версии с опорной небной балочной конструкцией.
1i. Контрольный рентгеновский снимок имплантатов и абатментов, сделанный во время финишной обработки рабочей версии.
1j. Законченная рабочая версия перед установкой. 1k. Рабочая версия, установленная на место, непосредственно после хирургической операции.
Особенно это касается пациентов с относительно большим количеством оставшихся зубов, после неравномерного удаления зубов шаблон для сверления может быть точно адаптирован к зубам, которые не будут заменяться имплантатами. Далее зуб или зубы удаляются, и выполняется препарирование ложа имплантата. За счет установки имплантатов с помощью шаблона для сверления лоскуты будут частично или полностью необязательны в отдельных случаях, снижая частоту послеоперационных осложнений, но не ухудшая показатели эффективности [22].
РАСШИРЕННЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Стандартный протокол немедленной установки и немедленной реставрации требует строгого соответствия параметрам, что возможно не для каждого пациента. По этой причине верхнечелюстная пазуха может простираться далеко вперед, препятствуя установке шести имплантатов в передний ряд верхней челюсти с достаточным межимплантатным расстоянием. В ином случае, возможно изначально установить и немедленно нагрузить реставрациями четыре имплантата, в то же время установив сверхкороткие имплантаты в задний ряд или выполнив синус-лифтинг. Имплантаты заднего ряда будут заживать в первую очередь в течение от двух до трех месяцев; сразу после остеоинтеграции они будут использоваться наряду с немедленно нагруженными имплантатами в качестве опоры для полнодугового несъемного протеза.
Ранее определенные классы показаний к применению для стандартизированных процедур в соответствии с принципами Консенсусной конференции по стоматологической имплантологии требуют большего числа имплантатов в качестве опоры для несъемных зубных протезов [6]. Клинические наблюдения в течение последних восьми лет показывают, что использование меньшего числа имплантатов представляет собой высоконадежный подход, за счет чего все в меньшем количестве случаев используется большое количество имплантатов (например, восемь в верхней челюсти или шесть в нижней). Также обнаружено, что установка четырех имплантатов в меньшую по размеру верхнюю челюсть дает более высокие функциональные результаты.
Поскольку многие пациенты должны оставаться с адентией на протяжении длительного периода времени, немедленная реставрация не всегда является необходимостью. Особенно в случаях, когда в верхнюю челюсть устанавливается всего четыре имплантата, они, как правило, устанавливаются в два этапа, в дальнейшем сокращая затраты (Рис. 2a-e).
2a. Два верхнечелюстных имплантата с присоединенными заживляющими абатментами. 2b. Контрольный рентгеновский снимок после установки угловых абатментов.
2c. CAD/CAM каркас, готовый к фиксации виниров. 2d. Законченный мостовидный протез на четырех имплантатах с полимерными винирами (visio.lign; bredent medical, Зенден, Германия).
2e. Установленная верхнечелюстная реставрация с небольшим количеством розового полимера для замены мягких тканей.
3a. Монолитный циркониевый CAD/CAM мостовидный протез (Zirkonzahn, Гайс, Италия).
3b. Верхнечелюстной CAD/CAM мостовидный протез, установленный на месте, зафиксированный аксиальными винтами.
ТЕКУЩИЕ РАЗРАБОТКИ В ОБЛАСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБОВ
Раньше супраконструкции часто отливались индивидуально и устанавливались адгезивно во избежание нагрузки. Тем не менее, быстрое развитие технологии CAD/CAM оставило этот подход в прошлом, поскольку фрезерованные реставрации на сегодняшний день также достигают превосходной механической стабильности. Окклюзионные поверхности сегодня часто выполняются из акриловых полимеров на титановом каркасе, заменяя покрытые винирами циркониевые каркасы как устаревшие, легче подлежат восстановлению и в меньшей степени подвержены образованию сколов. С другой стороны, та же технология CAD/CAM сегодня позволят изготавливать монолитные (полноконтурные) циркониевые каркасы с совпадающим базовым оттенком, которые более не покрываются винирами полностью (Рис. 3a и b) .
Металлический каркас может быть изготовлен с использованием технологии CAD/CAM. В ином случае, каркас может быть изготовлен из высокоэластичного полимера (ПЭЭК) [13,14]. Высококачественные полимеры с широким спектром применения обрабатываются с помощью прессования – при этом сложные программы проектирования в системе CAD/CAM или процедуры фрезерования не требуются. За счет добавления керамического наполнителя материал достигает высокой прочности и модуля упругости, идентичного натуральной костной ткани, что практически полностью исключает возможность поломки каркаса [23].
4a. Законченный полимерный каркас для постоянного нижнечелюстного протеза (BioH PP; bredent medical, Зенден, Германия).
4b. Фиксация виниров на полимерном каркасе (novo.lign; bredent medical, Зенден, Германия). 4c. Установленные не место мостовидные протезы, заменяющие утраченные стороны альвеолярного гребня, с розовым полимером (crea.lign; bredent medical, Зенден, Германия). 4d. Контрольный рентгеновский снимок реставрации с типично рентгенопрозрачным каркасом из высококачественного полимера (HPP).
По сравнению с циркониевыми каркасами данные полимерные каркасы в значительно степени легче, что воспринимается пациентом более комфортным во время установки за счет сниженного ощущения присутствия инородного тела. Поскольку материал также имеет достаточно плотную структуру, поглощение влаги является низким. Изменения поверхности, связанные с раздражением мягких тканей или включением частиц, которые вызывают изменение цвета, за счет этого маловероятны. С базальной стороны постоянный каркас может оставаться в непрерывном контакте со слизистой оболочкой, поскольку высококачественный полимер демонстрирует достаточно благоприятную реакцию мягких тканей [10, 25]. Следует отметить, тем не менее, что поверхность ПЭЭК подвержена механическому огрубению в результате использования профилактических средств очистки. По этой причине каркас должен быть полностью заключен в такой же полимерный материал, который использовался для изготовления виниров, во всех регионах, не вступающих в непосредственный контакт со слизистой оболочкой (Рис. 4a-d).
ИМПЛАНТАТЫ С СУЖАЮЩИМСЯ ДИАМЕТРОМ
В дополнение к стабильной поддержке, конфигурация абатментов важна для конструкции каркаса. В центре жевательной активности, по этой причине, рекомендуется использовать широкие абатменты, имеющие контактные поверхности супраконструкции, практически идентичные щечно-язычной ширине зубной дуги. Тем не менее, это может вести к проблемам, особенно в переднем ряду нижней челюсти, поскольку пациенты ощущают присутствие инородного тела в язычном пространстве после утраты передних зубов нижней челюсти. Имплантаты и абатменты с сужающимся диаметром имеют преимущество, которое заключается в том, что они обеспечивают стабильную опору для супраконструкции, будучи относительно более узкими по форме [11] (Рис. 5a-c).
РЕЗУЛЬТАТЫ
С июня 2006 г. по апрель 2015 г. выполнена установка имплантатов 323 пациентам под углом во избежание использования процедур синус-лифтинга в верхней челюсти или вертикальной аугментации в нижней челюсти, соответственно. Средний возраст пациентов составлял 61,2 ± 14,1 года, при этом возраст самого молодого пациента составлял 41,2 года, а самого старого – 88,5 года.
Из них 98 пациентам были установлены верхнечелюстные реставрации в среднем на 5,9 имплантатах, 32 пациентам – верхнечелюстные и нижнечелюстные реставрации, а остальным 193 пациентам – нижнечелюстные реставрации в среднем на 4,04 имплантатах. Из 32 пациентов с верхнечелюстными и нижнечелюстными реставрациями 28 пациентам установлено шесть верхнечелюстных имплантатов, в то время как четырем установлено всего четыре верхнечелюстных имплантата.
5a.
Здоровая невоспаленная мягкая ткань, в частности, вокруг абатмента имплантатов с сужающимся диаметром (narrowSKY 3.5N; bredent medical, Зенден, Германия). 5b. Только незначительная часть альвеолярного гребня была восстановлена с использованием полимерного материала благодаря раннему лечению периодонтально задействованных зубов. 5c. Контрольный рентгеновский снимок после немедленной установки и реставрации в нижней челюсти (SKY fast & fixed; bredent medical, Зенден, Германия).
6. График приживаемости Каплана-Мейера, отдельно для угловых и аксиальных имплантатов.
Ориентация имплантата
Аксиальная 94,2 %
Угловая 95,3 %
Неразборчиво
Каждому из этих 32 пациентов были установлены нижнечелюстные имплантаты. Таким образом, всего было установлено 1685 имплантатов, 47 из которых были утрачены в течение периода наблюдения, что дает приживаемость Каплана-Мейера для всей популяции, равную 95,0 процентам. Следовательно, приживаемость угловых имплантатов составила 95,3 процента по сравнению с 94,2 процента для аксиальных имплантатов (Рис. 6). Среднее время нахождения на месте имплантатов составило 3,6 ± 1,8 года. Среди пациентов с вышедшими из строя имплантатами один пациент утратил все нижнечелюстные имплантаты на этапе заживления, для повторной имплантации был выбран двухэтапный подход. В случае ранней утраты имплантата в верхней челюсти, установленные угловые имплантаты всегда подлежали замене. В случае утраты имплантата после установки протеза угловые имплантаты заменялись и повторно вставлялись в имеющуюся супраконструкцию. Утраченные аксиальные имплантаты не заменялись.
Выход имплантатов из строя наиболее часто наблюдался у курильщиков или пациентов с медицинскими состояниями в прошлом. Независимо от ориентации имплантатов, признаки периимплантита возникали в тех местах, где костная ткань уже была утрачена на момент установки и где выполнялась аугментация костной ткани, включающая заменители костной ткани и мембранные техники, в дополнение к повторному размещению костной стружки, полученной в процессе препарирования. В целом, риск периимплантита был ниже у пациентов с угловыми имплантатами, поскольку в этом случае устанавливалось в среднем меньшее число имплантатов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Немедленная установка имплантатов остается противоречивым вопросом среди специалистов в области стоматологической имплантологии. Результатом такой установки может быть ретроградный периимплантит, особенно в сочетании с поверхностями имплантатов современного типа. Тем не менее, обнаружено, что противомикробная фотодинамическая терапия (aPDT) может существенно снижать данный риск. Это требует дополнительного времени во время операции, но время может быть сокращено за счет дополнительных этапов хирургического лечения [20]. Это в особенности верно для времени инкубации фотосенсибилизатора. Второй хирургический помощник может отвечать за облучение, за счет чего общее время процедуры увеличивается незначительно. Тем не менее, дополнительные интраоперационные усилия ничтожны по сравнению со временем, которое занимает удаление секвестров, повторная установка имплантатов и лечение периимплантита [2].
Долгосрочная стабильность угловых имплантатов оценивается не только за счет эффективности внутрикостных имплантатов [17]. Классические протоколы лечения требуют аксиальной установки для обеспечения физиологической нагрузки на костную ткань. Одним из основных факторов является уровень околоимплантатной костной ткани. Предположение относительно повышенной утраты костной ткани вокруг имплантатов с угловыми абатментами не было подтверждено для единичных имплантатов и описанного здесь протокола лечения [7-9].
Такая процедура имплантации на сегодняшний день широко принимается пациентами, в целом растут ожидания относительно установки постоянных протезов, особенно в отношении фонетики, функционирования и эстетических результатов. Пациенты предполагают возможность восстановления состояния до утраты зубов [3].
Выбор между несъемными и съемными протезами должен осуществляться на основе вертикальных размеров и степени восстановления атрофированных твердых и мягких тканей, при этом также необходимо учитывать речь пациента и соответствующую поддержку околоротовых мягких тканей. Может требоваться предотвращение нарушений речи – особенно в произношении сибилянтов (шипящие и свистящие звуки) – за счет посадки реставрации напротив альвеолярного гребня со съемным мостовидным протезом [24], улучшая произношение звуков и обеспечивая более широкий контакт с альвеолярным гребнем. Этот фактор должен учитываться и разрешаться с использованием временной реставрации, способствующей удовлетворенности пациента, с запланированной постоянной реставрацией. Пока мы не знаем, в какой степени речь пациента подвержена влиянию реставрации, мы не можем использовать постоянные реставрации. Это особенно важно для пациентов, которые носили частичные протезы до установки временных реставраций с опорой на имплантаты.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Доктор Йорг Нойгебауер, доктор наук
Доктор Байер, доктор Кистлер и доктор Эльбертжаген
Частная практика, Ландсберг-ам-Лех
Von-Kühlmann-Straße 1, 86899 Ландсберг-ам-Лех, Германия
neugebauer@implantate-landsberg.de
www.implantate-landsberg.de
1) ДОКТОР БАЙЕР, ДОКТОР КИСТЛЕР И ДОКТОР ЭЛЬБЕРТЖАГЕН, ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
2I) КОНСУЛЬТАНТ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
3) PFEIFER & BACH ZAHNTECHNIK, ЛАНДСБЕРГ-АМ-ЛЕХ, ГЕРМАНИЯ
4) МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПОЛИКЛИНИКА СТОМАТОЛОГИИ И ИМПЛАНТОЛОГИИ И ОТДЕЛЕНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ, КЕЛЬНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, ГЕРМАНИЯ
Источник – http://www.arkom-org.com/