Немедленная реставрация в цифровом рабочем процессе

 

ХОСЕ ЭДУАРДО МАТЕ САНЧЕС ДЕ ВАЛ (JOSÉ EDUARDO MATÉ SÁNCHEZ DE VAL)1 И ХОСЕ ЛУИС КАЛЬВО ГВИРАДО (JOSÉ LUIS CALVO GUIRADO)2

Внутрикостные имплантаты демонстрируют воспроизводимые высокие показатели эффективности у пациентов с частичной и полной адентией. По этой причине врачи начинают предлагать отдельным пациентам варианты немедленной и ранней установки имплантата. Долгосрочная эффективность имплантатов с немедленной нагрузкой исследовалась на животных [1, 2] и людях и продемонстрировала впечатляющие результаты. Тем не менее, большинство исследований выполнены с использованием имплантатов, установленных в передний ряд нижней челюсти, где легко достижима первичная стабильность имплантата.

При осуществлении процедур в переднем ряду верхней челюсти врачи, стремящиеся к немедленной нагрузке имплантатов, должны быть обеспокоены не только достижением достаточной стабильности имплантата, но также выполнением пожеланий пациента в отношении эстетических результатов, которые не отличаются от естественного зубного ряда. Для достижения таких результатов крайне необходимо по возможности максимально сохранить высоту костной ткани вкруг шейки имплантата, контролируя биологическую ширину.

Утрата костной ткани вокруг имплантата всегда возникает при присоединении абатмента к стоматологическому имплантату на уровне альвеолярного гребня. Обнаружено, что зазор между имплантатом и абатментом оказывает непосредственное влияние на утрату костной ткани независимо от того, были они соединены во время интеграции имплантата или позже. Это явление возникает независимо от того, нагружен имплантат или нет, и не связано с типом поверхности имплантата. Германн (Hermann) и соавт. продемонстрировали, что костная ткань альвеолярного гребня ремоделируется до уровня примерно на 2,0 мм апикально по отношению к соединению имплантат-абатмент (IAJ), в то время как Лаззара и Портер (Lazzara, Porter) опубликовали примерные уровни костной ткани альвеолярного гребня от 1,5 до 2 мм ниже IAJ по прошествии одного года после установки реставрации. Тарноу (Tarnow) и соавт. обнаружили горизонтальный компонент, который приводит к резорбции костной ткани от 1,3 до 1,4 мм от IAJ в горизонтальном направлении. Когда биологическая ширина является следствием таких изменений костной ткани, затрагивается геометрия мягких тканей, включая внешний вид бугорка. Межзубная костная ткань оказывает влияние на межзубный бугорок, действуя в качестве ориентира для образования контуров мягких тканей.

В дополнение к нескольким идеям, нацеленным на ограничение резорбции костной ткани альвеолярного гребня, многообещающей выглядит концепция смены платформ. Смена платформ подразумевает использование абатмента меньшего диаметра на шейке имплантата большего диаметра. Такой тип соединения смещает периметр IAJ внутрь в направлении центральной оси имплантата.
Ограничение времени процедур имплантации является важной ошибкой, когда дело касается планирования и разработки реабилитационного лечения. В этом случае использование новых материалов, которые обеспечивают возможность немедленной нагрузки в течение одного сеанса без замены компонентов протеза, упрощает получение оптимальных результатов в отношении краевого прилегания десны и минимизации утраты околоимплантатной костной ткани после манипуляций с абатментом протеза. ПЭЭК с керамическим наполнителем вызывает повышенный интерес, поскольку он обеспечивает возможность сохранения одного соединения на протяжении всего процесса лечения и предотвращения связанной с обработкой перегрузки. Его механические и физические характеристики прошли испытания в экспериментах на животных и людях, продемонстрировав идеальную пригодность материала для одноэтапных протоколов.

Физические и механические характеристики компонентов протеза определяют эффективность долгосрочной реставрации. Устойчивость к окклюзионным нагрузкам, таким как жевательные движения и парафункциональные привычки, должна быть достаточной для обеспечения приживаемости протеза. Модуль упругости и прочность на изгиб материала должны быть достаточными для предотвращения нежелательных трещин или микросмещений.

Более того, используемые компоненты требуют высокой степени биологической совместимости для предотвращения возникновения патологических реакций тканей, например, первичного околоимплантатного воспаления и мукозита, которые могут вести к более серьезным осложнениям, таким как периимплантит. Полиэфирэфиркетон (ПЭЭК) представляет собой полимер из семейства полиарилэфиркетонов, относительно недавно разработанного семейства высокотемпературных термопластичных полимеров, имеющих ароматическую основу, соединенную с кетоновыми и функциональными эфирными группами [1]. В медицине ПЭЭК является превосходным заменителем титана в ортопедической области применения и используется для изготовления стоматологических имплантатов, временных абатментов, балочных конструкций с опорой на имплантат или в качестве фиксирующего материала в съемных протезах. ПЭЭК обладает биологической совместимостью и цветом естественного зуба в отличие от металлических реставраций.

ПЭЭК с керамическим наполнителем предназначен для улучшения механических характеристик и цвета стоматологических реставраций. Одним из таких материалов является BioHPP (bredent medical, Зенден, Германия). При изготовлении абатментов BioHPP непосредственно заливается на титановую основу и формирует монолитный смешанный абатмент под названием «elegance» с винтовой фиксацией из титана для обеспечения долгосрочной стабильности и упругим телом, изготовленным из ПЭЭК с керамическим наполнителем.

Для сокращения времени процедур и исключения промежуточных этапов протезирования разработаны цифровые технологии, которые позволяют выполнять внутриротовое сканирование моделей и соединений с высокой степенью точности и воспроизводимости. Системы CAD/CAM в кабинете стоматолога, например, Cerec (Sirona), позволяют выполнять прямое сканирование абатментов и немедленно изготавливать коронки. Смешанные абатменты с керамическим наполнителем с телом из ПЭЭК и титановой основой легко поддаются сканированию, что дает в итоге реставрации высокого качества с хорошим прогнозом. Проблемы, вызываемые снятием и повторной установкой различных компонентов протезов – например, утрата мягких тканей или ранняя утрата маргинальной костной ткани – ослабляются или устраняются.

Настоящая статья демонстрирует надежность протокола для одного сеанса с использованием цифровых методов сканирования и изготовления коронок в сочетании со сменой платформ и оценивает околоимплантатный мягкотканый барьер.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЖИВОТНЫХ

Исследование на животных выполнено в целях оценки протокола установки имплантата с немедленной нагрузкой с использованием ПЭЭК и Cerec, а также для оценки околоимплантатных мягких тканей. В заживающую кость было установлено сорок восемь имплантатов blueSKY (bredent medical). Тридцать два абатмента SKY elegance (bredent medical) использовались в тестовой группе и шестнадцать титановых абатментов – в контрольной (Рис . 1).

Схема рандомизации была создана с помощью сайта www.randomization.com. Этический комитет по исследованиям на животных Университета Мурсии, Испания, утвердил протокол исследования, который соответствует рекомендациям, установленным Директивой 2010/63/EU по защите животных, используемых в научных целях. В исследовании использовалось шесть собак породы американский фоксхаунд в возрасте примерно одного года, вес каждой составлял примерно 13-15 кг.

ДЕНЬ 0 (ПЕРВЫЙ ЭТАП)

Животные были предварительно анестезированы и перенесены в операционную, где при первой же возможности в головную вену был установлен внутривенный катетер и выполнялось вливание пропофола с расходом 0,4 мг/кг/мин. в качестве инфузии с постоянной медленной скоростью. В местах хирургического вмешательства была выполнена стандартная стоматологическая инфильтрационная анестезия. Выполнено удаление премоляров и моляров (P2, P3 , P4 , M1) в обоих нижнечелюстных квадрантах каждой собаки.

ДЕНЬ 60 (ВТОРОЙ ЭТАП)

После сверления выполнено рандомизированное планирование последовательности установки четырех имплантатов для половины нижней челюсти (с использованием упомянутой выше рандомизации).

Имплантаты устанавливались в зажившую костную ткань в местах удаления нижнечелюстных премоляров и моляров (P2, P3 , P4 , M1) с моментом затяжки 30 Н·см или выше (Рис. с 2a-c).

Анализ (восемь недель после имплантации)
• Гистологический и гистоморфометрический анализ контактной площади костная ткань-имплантат (BIC) с линейными измерениями в миллиметрах: околоимплантатная слизистая оболочка (PM), буккальный альвеолярный гребень (BC), лингвальный костный гребень (LC), верхушка плеча имплантата (IS), альвеолярный гребень (BC), расстояние от плеча имплантата в буккальном альвеолярном гребне (IS-BC), расстояние от плеча имплантата в лингвальном альвеолярном гребне (IS-LC) (Рис. 3a-b).
• Первичная стабильность оценивалась посредством измерения КСИ (коэффициент стабильности имплантата) с использованием Osstell Mentor во время установки.
• Рентгенографический анализ выполнен с использованием стандартного протокола.

ПРОТОКОЛ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ЛЮДЯХ

Протокол исследования необходим для набора субъектов среди пациентов, направленных в Отделение общей стоматологии, Университет Мурсии, Испания, в течение 18 месяцев. К участию в исследовании приглашались все субъекты, которым требовалось восстановление передних зубов, включающее установку единичного имплантата, под контролем институционального ревизионного совета по вопросам этики.

Дополнительные критерии включения в исследование представлены достаточной высотой костной ткани и биологической шириной, которые делают возможной установку имплантата с минимальным диаметром 4,1 мм и минимальной длиной 10 мм, а также паттерном окклюзии, который обеспечивает билатеральную стабильность. Все субъекты должны были иметь как минимум 3 мм мягких тканей (вертикально) для обеспечения достаточной биологической ширины и снижения резорбции костной ткани. Критерии невключения включали серьезные верхне- и нижнечелюстные костные несоответствия, неконтролируемый сахарный диабет, гемофилию, нарушение метаболизма костной ткани, почечную недостаточность или лучевую терапию области головы и шеи в прошлом, текущую химиотерапию, беременность, злоупотребление наркотиками и алкоголем, несоответствующую гигиену полости рта, недостаточный объем костной ткани в месте установки имплантата, а также необходимость аугментации костной ткани перед установкой имплантата.

ДЕНЬ 0 (ХИРУРГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОТОКОЛ)

Выполнен надрез на полную толщину с использованием лезвия 15c, объединяющий внутрибороздковый надрез с надрезом альвеолярного гребня в небном регионе. Снят полный лоскут с использованием периостеотома. Соблюдался протокол производителя для установки имплантатов blueSKY (bredent medical). После установки хирургическое поле было закрыто с использованием полипропиленовых одинарных нитей 4-0.

• Послеоперационный уход: Все пациенты получили противовоспалительное лечение (НПВП), ибупрофен 3 x 400 мг/день в течение трех дней и два промывания хлоргексидином 0,12 % в день в течение двух дней.
• Имплантаты: Десять имплантатов blueSKY (bredent medical) диаметром 3,5-4 мм и длиной 10-12 мм были распределены случайным образом и установлены в альвеолярный гребень в премолярном регионе (P1 или P2) верхней челюсти.
• Абатменты: Десять абатментов из BioH PP SKY elegance были присоединены во время установки имплантата (немедленная нагрузка). Абатмент SKY elegance представляет собой смешанный абатмент с телом из BioHPP, отлитым непосредственно на титановой основе, без зазора. Эти абатменты используются для одноэтапных процедур с немедленной нагрузкой, поскольку они обладают свойствами временных и постоянных абатментов, то есть абатмент не требует замены. Все коронки изготовлены с использованием системы Cerec (Sirona, Бенсхайм, Германия) с IPS Empress CAD Cerec/InLab (Ivoclar Vivadent, Schaan, Лихтенштейн) из керамики на основе полевого шпата. Коронки цементировались с помощью самоклеющегося цемента RelyX (3M Espe, Нойс, Германия) (Рис . 4). Все имплантаты были нагружены с использованием протокола смены платформ.
Анализ
• Рентгенографический анализ: Получены стандартизированные рентгеновские снимки в день установки и по прошествии одного, трех и пяти месяцев с использованием однопозиционной системы с параллельным расположением. Анализ выполнен с использованием программного обеспечения ImageJ (Wayne Rasband, NIH, Бетесда, Мэриленд, США). Регистрировалось расстояние между платформами и точками первого костного контакта.
• Анализ стабильности (КСИ): Оценка стабильности выполнялась в день 0 для определения первичной стабильности имплантата, требуемой для протокола немедленной нагрузки. КСИ, равный 65, был установлен в качестве минимального требуемого значения (Osstell Mentor; Osstell, Гетеборг, Швеция).
• Мукогингивальный анализ и клинические наблюдения: Показатель кровоточивости регистрировался по прошествии одного, трех и пяти месяцев после установки имплантата с помощью специального околоимплантатного зонда. Также регистрировалась утрата после установки имплантата околоимплантатной слизистой оболочки или высоты. Кровоточивость при зондировании (0 = отсутствует, 1 = присутствует) измерялась по прошествии одного, трех и пяти месяцев. Глубина установки измерялась с помощью стандартного пластикового зонда одним исследователем на период исследования, всего шесть измерений для каждого имплантата. Результаты представлены в виде средних значений шести измерений.
• Статистический анализ: Значения представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (СО) и медианы. Непараметрический критерий Фридмана использовался для сравнения значений образца. Уровень значимости был задан равным p < 0,05 .

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

ОБОСНОВАНИЕ НЕМЕДЛЕННОЙ НАГРУЗКИ

Исследования показали, что для двухэтапных имплантатов утрата маргинальной костной ткани возникает главным образом в течение первого года после установки и что это связывается с установлением биологической ширины, прилегающей к имплантату. Некоторые исследования обнаружили, что ремоделирование костной ткани может биологически объясняться бактериальной колонизацией микротечи, присутствующей в двухэтапной системе имплантатов, и последующим воспалением. Утрата костной ткани альвеолярного гребня вокруг имплантатов включает горизонтальные и вертикальные компоненты. После присоединения абатмента костная ткань альвеолярного гребня отступает от микрозазора соединения имплантат-абатмент на расстояние от 1,3 до 1,4 мм, измеренное горизонтально.

ИССЛЕДОВАНИЕ НА ЖИВОТНЫХ

Немедленная установка имплантата и реставрации минимизирует вредоносную контаминацию околоимплантатного биологического пространства и итоговую резорбцию костной ткани. Немедленная нагрузка требует соблюдения определенных предварительных условий. Лучший способ объективной оценки целесообразности немедленной нагрузки в клинических условиях заключается в анализе стабильности имплантата посредством измерения момента затяжки, рекомендованного на уровне свыше 30 Н·см, или использования ультразвукового устройства измерения стабильности Osstell Mentor, которое выводит значения КСИ свыше 65-70, обеспечивающие возможность немедленной нагрузки, с определенной степенью достоверности (Таблица 1).

Таблица 1. Критерий Фридмана в анализе КСИ и измерения в первый день после установки. Результаты представлены в виде средних значений и медиан. Значимых различий с p < 0,05 не обнаружено.

Значение КСИ	Установка Среднее + СО	Установка Медиана	p-значение
Абатмент из Bio HPP	74,46 ± 4,55	74,46	0,16
Титановый абатмент	74,19 ± 4,29	74,19	0,23

 

Изменения околоимплантатных тканей могут быть количественно оценены с помощью гистоморфометрической и гистологической оценки в экспериментальных исследованиях (Таблицы 2 и 3).

Результаты рентгенографического анализа в исследованиях на животных представлены на Рисунках 5a и b и в Таблице 4 .

ОБОСНОВАНИЕ СМЕНЫ ПЛАТФОРМ

Смена диаметра платформы имплантата предотвращает апикальное смещение эпителиального прикрепления и врастание мягких тканей в верхней части платформы за счет снижения бактериальной миграции и, как итог, врастание мягких тканей и утрату околоимплантатной костной ткани. Утрата маргинальной костной ткани была резко снижена, существенно улучшены объективные критерии околоимплантатного воспаления.

Таблица 2. Критерий Фридмана для значений BIC. Сравнение титановых и гибридных ПЭЭК-Ti абатментов. Наблюдение в течение восьми недель после установки имплантата. Данные представлены в виде средних значений, СО и медиан. Значимых различий с p < 0,05 не обнаружено.

BIC (%)	Титан	ПЭЭК	p-значение
Среднее + СО	61,29 ± 1,45	62,52 ± 4,63	0,32
Медиана	61,29	62,52	0,32

 

Таблица 3. Линейные измерения в миллиметрах: PM-BC: расстояние от околоимплантатной слизистой оболочки до буккального альвеолярного гребня; PM-LC: расстояние от околоимплантатной слизистой оболочки до лингвального альвеолярного гребня; PM bucal-IS: расстояние от околоимплантатной слизистой оболочки до плеча имплантата с буккальной стороны; PM lingual-IS: расстояние от околоимплантатной слизистой оболочки до плеча имплантата с лингвальной стороны; IS-BC: расстояние от верхушки плеча имплантата до первого контакта костная ткань-имплантат с буккальной стороны; IS-LC: расстояние от верхушки плеча имплантата до лингвального альвеолярного гребня. Результаты представлены в виде средних значений ± СО и медиан. Непараметрический критерий Фридмана для связанных образцов (*). Значимые различия с p < 0,05.

	Титан	ПЭЭК	p-значение
PM-BC Среднее + СО Медиана	2,74 ± 0,41 2,74	3,11 ± 0,26* 3,11	0,032
PM-LC Среднее + СО Медиана	2,91 ± 0,03 2,91	3,71 ± 0,18* 3,71	0,008
PM bucal-IS Среднее + СО Медиана	2,35 ± 0,87 2,35	2,95 ± 0,53* 2,95	0,015
PM lingual-IS Среднее + СО Медиана	2,65 ± 0,43 2,65	3,57 ± 0,38* 3,57	0,003
IS-BC Среднее + СО Медиана	2,04 ± 0,11* 2,04	1,53 ± 0,21 1,53	0,011
IS-LC Среднее + СО Медиана	1,93 ± 0,14* 1,93	1,41 ± 0,19 1,41	0,029

 

Таблица 4 Рентгенографический анализ расстояния от первого контакта костной ткани до плеча имплантата. Результаты представлены в виде средних значений ± СО и медиан. Анализ непараметрического критерия Фридмана (*). Значимые различия с p < 0,05 .

	Титан	ПЭЭК	p-значение
Буккальная костная ткань Среднее + СО Медиана	1,96 ± 0,21* 1,96	1,43 ± 0,11 1,43	0,013
Лингвальная костная ткань Среднее + СО Медиана	1,78 ± 0,33* 1,78	1,28 ± 0,43 1,28	0,031

5a и b. Рентгенографический анализ. Сравнение титанового абатмента (a) и абатмента SKY elegance (b).

6a и b. Гистологический анализ абатмента SKY elegance. Изображение смены платформ и роста соединительной ткани поверх платформы. Соединительная ткань по прошествии четырех недель (a). Соединительная ткань по прошествии восьми недель (b).

7a-h. Рентгенографический анализ. Предоперационный (a, e), по прошествии одного (b, f), трех (c, g) и пяти месяцев (d, h).

 

Таблица 5 Исследование на людях, результаты представлены в виде средних значений ± СО. Непараметрический критерий Фридмана. Значения кровоточивости при зондировании (0 = кровоточивость при зондировании отсутствует, 1 = кровоточивость при зондировании присутствует).

	1 месяц	3 месяца	5 месяцев	p-значение
Расстояние от первого контакта костной ткани до платформы (мм) Среднее + СО	0,50±0,41	1,07±1,12	1,17±0,87	0,044
Значение КСИ (%) Среднее + СО	68,10± 4,93	69,34 ± 1,22	71,43 ± 3,01	0,12
Кровоточивость при зондировании (0-1) Среднее + СО	0,21±0,01	0,16±0,05	0,06±0,02	0,014
Глубина установки (мм) Среднее + СО	3,64±1,02	4,19±1,05	4,11±1,02	0,029

 

ИССЛЕДОВАНИЕ НА ЛЮДЯХ

В Таблице 5 представлены клинические параметры на основе исследований на людях по прошествии одного, трех и пяти месяцев. На Рисунках 7a-h представлены результаты рентгенографического анализа по прошествии одного, трех и пяти месяцев. На Рисунках 8a и b представлена индивидуализация абатмента SKY elegance.

ОБОСНОВАНИЕ ОДНОЭТАПНЫХ ПРОЦЕДУР

Последовательная установка и повторное подсоединение в ходе имплантации в соответствии со стандартными протоколами способствует проникновению бактерий и их колонизации в биологическом пространстве, а также ведет к утрате маргинальной костной ткани.

Выполнение процедуры в рамках одного сеанса обеспечивает описанные выше биологические преимущества и экономит время и деньги, повышая удовлетворенность пациента.

ВНУТРИРОТОВОЕ СКАНИРОВАНИЕ

Изготовление коронок с помощью системы Cerec требует дополнительного этапа перед внутриротовым сканированием, а именно адаптации опоры протеза. Абатмент SKY может быть обрезан и индивидуализирован прямо в ротовой полости, в той или иной степени, как дентин, что подразумевает сокращение времени и затрат. Также необходима тщательная полировка поверхности и подготовка профилей, которые могут быть распознаны внутриротовым сканером. Края реставрации должны быть четко определены и препарированы до десневого или поддесневого уровня.

8a и b. Индивидуализация абатмента SKY elegance.

9. Индивидуализация абатмента SKY elegance и коронки, спроектированной с использованием системы Cerec.

Анатомия абатмента SKY делает возможным создание правильного краевого профиля, который может быть индивидуализирован для каждого пациента (Рис . 9).

Следующий этап заключается в достижении относительной изоляции с удалением любых следов влаги для обеспечения качественного внутриротового слепка. Экономия времени и денег очевидна, как и повышение комфорта для пациента.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ КОРОНКИ CEREC

Выбор ортопедического материала для использования в имплантации требует понимания, каким образом осуществляется передача жевательных усилий посредством коронки и абатмента контактной области имплантат-костная ткань. Биомиметика представляет собой изучение материалов, которые позволяют адаптировать элементы протеза к их надлежащим целевым функциям на основе сходства принимающей среды.

Знания, каким образом осуществляет передача сил, критически важны для предотвращения нагрузок, которые могут вести к утрате костной ткани или выходу имплантата из строя.

Абатмент SKY elegance представляет собой смешанный абатмент с титановой основой и телом из ПЭЭК с керамическим наполнителем, за счет чего передача сил от коронки к имплантату происходит постепенно и прогрессивно. Это позволяет избежать поломки коронки в связи с внутренним или внешним растягивающим усилием между керамической коронкой и цельнокерамическим абатментом.

При использовании подхода со смешанным абатментом существует возможность выбора полимерных или керамических материалов основы, от керамики на основе полевого шпата до керамики на силикатной основе. При этом остается выбор соединения; с одной стороны, коронка лучше всего фиксируется на абатменте с использованием полимерного композитного цемента, который способствует постепенной передаче сил; с другой стороны, эти цементы более стабильны в биомеханическом плане, чем иономерные цементы или их производные (Рис. 10a и b).

10. Конечная реставрация в день операции (a).
Прилегание мягких тканей крупным планом (b).

ВЫВОДЫ

Обеспечение стабильного околоимплантатного прилегания для сохранения здоровья десен вокруг реставраций с опорой на имплантат должно быть основной целью любой процедуры имплантации. Одноэтапный подход обеспечивает возможность сохранения исходного прилегания околоимплантатных мягких тканей, которые будут сохранены, поскольку удаление абатмента не требуется; по этой причине нарушения биологического пространства не происходит, что обеспечивает более высокую стабильность тканей и дает лучшие эстетические результаты, а также улучшает стабильность костной и мягких тканей.

Внедрение цифровых технологий (Cerec) в процесс имплантации/реставрации сокращает время процедуры и снижает затраты для пациента. Абатмент SKY elegance позволяет выполнять лечение пациентов с предсказуемыми результатами.

 

---

1. Старший лектор и руководитель магистратуры по имплантологии и восстановлению костной ткани, Кафедра международных исследований, Католический университет Сан-Антонио (UCAM), Мурсия, Испания
2. Председатель, Кафедра международных исследований, Католический университет Сан-Антонио (UCAM), Мурсия, Испания

Источник – http://www.arkom-org.com/